Základní škola
Jan Zábranský 
ředitel školy
Komenského 1720
686 03 Staré Město	Ve Starém Městě ……………...

Žádost o uvolnění žáka z výuky tělesné výchovy

Zákonný zástupce dítěte
jméno a příjmení: ………………………………………….datum narození: ………………… 
bydliště: …………………………………………………………………………………………

Žádám o uvolnění dítěte z výuky tělesné výchovy, doporučené registrujícím lékařem.

Dítě:
jméno a příjmení: ……………………………………..…...........................................................
datum narození: ……………………..................  třída: ..............................................................
bydliště: …………………………………………………………………………………………

	...................................................
	podpis zákonného zástupce

Příloha: vyjádření registrujícího lékaře