Základní škola

.........................................................................
třídní učitel(ka), ředitel školy
Komenského 1720
686 03 Staré Město	

V ……………............................

Žádost o uvolnění z vyučovaní

Zákonný zástupce dítěte

jméno a příjmení: ………………………………………….........................................................

Žádám o uvolnění žáka z vyučování

jméno a příjmení: ……………………………………..…...........................................................

datum narození: ……………………....................................................... třída ...........................

bydliště: …………………………………………………………………………………………

Datum uvolnění: ………………………………………………………………………………..

Důvod:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	...................................................
	podpis zákonného zástupce